Auftragsformular

Application Form

für Ortsdosimeter gemäß PTB-Anforderungen (PTB-A 23.3)
zur Prüfung und Zertifizierung von Messgeräten nach MessEV Modul B

for area dosemeters in accordance with PTB Requirements (PTB-A 23.3)

for the testing and certification of measuring instruments according to the

Measures and Verification Ordinance (MessEV), Module B

Bitte ausgefüllt und unterschrieben zurücksenden an die:
Physikalisch-Technische Bundesanstalt
Konformitätsbewertungsstelle
Sachgebiet Strahlenschutzmessgeräte
z. Hd. Dr. Hayo Zutz, Fachbereich 6.3
Bundesallee 100

38116 Braunschweig
DEUTSCHLAND

Please fill in the form and send it back to:
Physikalisch-Technische Bundesanstalt
Conformity Assessment Body
Subject Area: Measuring Instruments for Radiation Protection
Attn. Dr. Hayo Zutz, Division 6.3
Bundesallee 100
38116 Braunschweig
GERMANY

Baumusterprüfung nach MessEV Anhang 4 Modul B
Type examination according to MessEV, Annex 4, Module B

Rezertifizierung (Verlängerung der Gültigkeit)	<Zertifikatsnummer (number of certificate)>

Recertification (validity extension)

Prüfbericht ohne Zertifikat

Test report without certificate

Kontaktdaten Contact details
Name des Herstellers (i.S. des MessEG des späteren Inverkehrbringers): Name of the manufacturer (according to the Measures and Verification Act [MessEG]: the name of the company which will later place the instrument on the market)	E-Mail Adresse: E-mail address:
Kontaktperson: Contact person:	Position: Position:	Telefon: Phone:
Adresse: Postal address:	Fax: Fax:
PLZ: Post code:	Stadt: City:	Land: Country:
UST-ID (wenn Sitz innerhalb der EU und außerhalb Deutschlands): VAT ID (if domiciled within the EU but outside Germany):
Name des Auftraggebers (wenn abweichend vom Hersteller): Name of the applicant (if different from the manufacturer):	E-Mail Adresse: E-mail address:
Kontaktperson: Contact person:	Position: Position:	Telefon: Phone:
Adresse: Postal address:	Fax: Fax:
PLZ: Post code:	Stadt: City:	Land: Country:
UST-ID (wenn Sitz innerhalb der EU und außerhalb Deutschlands): VAT ID (if domiciled within the EU but outside Germany):
Wenn der Auftraggeber nicht der Hersteller ist, so ist die Handlungsvollmacht des Herstellers für den Auftraggeber zu erbringen. If the applicant is not the manufacturer, the applicant must submit the manufacturer's power of attorney.
Name des Rechnungsempfängers (wenn abweichend vom Hersteller): Name of the invoice recipient (if different from the manufacturer):	E-Mail Adresse: E-mail address:
Kontaktperson: Contact person:	Position: Position:	Telefon: Phone:
Adresse: Postal address:	Fax: Fax:
PLZ: Post code:	Stadt: City:	Land: Country:
UST-ID (wenn Sitz innerhalb der EU und außerhalb Deutschlands): VAT ID (if domiciled within the EU but outside Germany):

Bauart des Messgerätes, der Zusatzeinrichtung oder des Teilgerätes Type of the measuring instrument, of the ancillary device or of the sub-assembly
1. Beschreibung / Description of the des Messgerätes / Measuring instrument der Zusatzeinrichtung / Ancillary device des Teilgerätes: Sonde für Dosis und Dosisleistung / Sub-assembly: Probe for dose and dose rate Handelsbezeichnung / Designation: Typ / Type: Bemerkungen / Remarks: (sollte der Platz nicht ausreichen, fügen Sie bitte Anlagen bei.) (If the space provided is not sufficient, please enclose attachments.)
2. Messgeräteart: Measuring instrument category: Ortsdosimeter, Messgröße Umgebungs-Äquivalentdosis: H*(10) Area dosemeter, Measurand Ambient dose equivalent: H*(10) Ortsdosimeter, Messgröße Richtungs-Äquivalentdosis in 3 mm Tiefe: H′(3) Area dosemeter, Measurand Directional dose equivalent at a depth of 3 mm: H′(3) Ortsdosimeter, Messgröße Richtungs-Äquivalentdosis in 0,07 mm Tiefe: H′(0,07) Area dosemeter, Measurand Directional dose equivalent at a depth of 0.07 mm: H′(0.07) Dosis Dosisleistung Dose Dose rate Radioaktive Kontrollvorrichtung Radioactive checking device
3. Technische Spezifikationen (angewandte Normen oder andere Regeln – mit Ausgabestand): Technical specifications (standard or other rules applied): Detektortyp / Detector type: GM-Zählrohr / GM counting tube Proportionalzählrohr / Proportional counting tube Ionisationskammer / Ionization chamber DIS / Direct ion storage Halbleiterdiode / Semiconductor diode, Szintillator / Scintillator, Photolumineszenzmaterial / Photoluminescence material, Thermolumineszenzmaterial / Thermoluminescence material Dosismessfilm / Dose measuring film Sonstige / Others:

4. Klimatische Umgebungsbedingungen (entsprechend MessEV Anlage 2, 1.2.1) Climatic environments (pursuant to MessEV, Annex 2, 1.2.1)
5. Mechanische Umgebungsbedingungen (entsprechend MessEV Anlage 2, 1.2.2) Mechanical environments (pursuant to MessEV, Annex 2, 1.2.2)
6. Elektromagnetische Umgebungsbedingungen (entsprechend MessEV Anlage 2, 1.2.3) Electromagnetic environments (pursuant to MessEV Annex 2, 1.2.3)
7. Andere ggf. zu berücksichtigende Einsatzbedingungen Other conditions of use that may have to be observed
8. Messbeständigkeit (entsprechend MessEV Anlage 2, 5.) Stability (pursuant to MessEV, Annex 2, 5)
9. Prüfungsunterlagen (beigefügte Dokumente): die in MessEV Anlage 4 Teil A Nr. 1 beschriebenen technischen Unterlagen wie eine allgemeine Beschreibung des Messgerätes, Entwürfe, Fertigungszeichnungen und -pläne von Bauteilen, Baugruppen, Schaltkreisen und sonstigen Elementen, Beschreibung der Fertigungsverfahren, Beschreibungen der elektronischen Bauteile mit Zeichnungen, Diagrammen, Logik- Flussdiagrammen und allgemeinen Angaben zur Software mit einer Erläuterung ihrer Merkmale und Funktionsweise, Beschreibungen und Erläuterungen, die zum Verständnis der genannten Zeichnungen und Pläne sowie der Funktionsweise des Messgeräts erforderlich sind, eine Aufstellung der ermittelten Regeln zum Stand der Technik, die vollständig oder in Teilen angewandt wurden, eine Beschreibung, mit welchen Lösungen den wesentlichen Anforderungen des MessEG und der MessEV genügt wurde, soweit ermittelte Regeln zum Stand der Technik nicht angewandt wurden; im Fall von teilweise angewendeten technischen Regelwerken eine Angabe der Teile, die angewendet wurden, die Ergebnisse der Konstruktionsberechnungen, Prüfungen und sonstigen Untersuchungen, eine Risikoanalyse und –bewertung ggf. Bauartzulassungen, Baumuster- oder Entwurfsprüfbescheinigungen, OIML-Zertifikate, Baueinheiten- bzw. Bewertungszertifikate für Geräte, die Teile enthalten, die mit denen des Entwurfs identisch sind, ggf. Kompatibilitätsbedingungen für Schnittstellen, Teilgeräte und separate Baueinheiten, Angaben zu Versiegelungen und Kennzeichnungen, Bedienungsanleitung in deutscher Sprache, für die betreffende Produktion repräsentative Muster in der zur Durchführung des Prüfprogramms erforderlichen Anzahl; einen zusätzlichen Nachweis für eine angemessene Lösung durch den technischen Entwurf der Teile des Messgerätes, für die keine Muster erforderlich sind. Diese zusätzlichen Nachweise enthalten einen Verweis auf sämtliche einschlägigen Dokumente, die zugrunde gelegt wurden, insbesondere wenn die ermittelten Regeln zum Stand der Technik nicht vollständig angewandt wurden, und schließen gegebenenfalls die Ergebnisse von Prüfungen bzw. Teilbewertungen ein, die in geeigneten Laboratorien des Herstellers oder in seinem Auftrag und unter seiner Verantwortung in einem anderen Prüflaboratorium durchgeführt wurden. Die Unterlagen müssen die Bewertung der Konformität des Gerätes mit den entsprechenden Anforderungen dieser Richtlinie ermöglichen. Soweit dies für die Bewertung relevant ist, decken sie die Konstruktion, die Herstellung und die Funktionsweise des Gerätes ab; Die Unterlagen müssen grundsätzlich in deutscher oder englischer Sprache vorliegen. In Ausnahmefällen kann die Konformitätsbewertungsstelle auch andere Sprachen akzeptieren, ggf. sind Übersetzungen anzufertigen. 9. Test documents (enclosed documents): the technical documents described in MessEV, Appendix 4, Part A, No. 1, such as, for example: a general description of the measuring instrument; design drawings as well as manufacturing drawings and manufacturing plans of components, sub-assemblies, circuits and other elements; description of the manufacturing procedures; descriptions of the electronic components, together with drawings, diagrams, flow diagrams and general information on the software, including an explanation of its features and of its way of operation; descriptions and explanations as are necessary to understand the drawings and plans mentioned and the way of operation of the instrument; a list of the determined rules on the state of the art which were used in full or in parts; if determined rules on the state of the art were not applied: a description of the solutions which were applied in order to comply with the main requirements of the MessEG and MessEV. If only parts of the technical rules and standards were applied: indication of the parts that were used; the results of the design calculations, tests and other examinations; a risk analysis and risk assessment; if applicable, any type-approval certificates, type-examination certificates or design-examination certificates, OIML certificates, module certificates or assessment certificates for instruments containing components which are identical to those of the design; if applicable, compatibility conditions for interfaces, subassemblies and separate components; specification on seals and markings; operating manual in German; specimens that are representative of the envisaged production (in a number sufficient to carry out the test programme); additional proof of an adequate solution due to the technical design of those parts of the measuring instrument for which no specimens are required. This additional proof contains a reference to all of the relevant documents that have been applied (in particular, if the determined rules on the state of the art were not applied in full), and they include, where necessary, the results of any tests or partial assessments carried out in suitable laboratories of the manufacturer, or in another testing laboratory on his behalf and under his responsibility. The documents must make it possible to assess whether the instrument conforms with the respective requirements of this Directive. As far as relevant for the assessment, the documents must cover the design, the manufacture and the operation of the instrument. The documents must – as a matter of principle – be submitted in English or in German. In exceptional cases, the Conformity Assessment Body may accept other languages; in that case, translations must be provided, if necessary.

Die Angaben zum Ortsdosimeter auf den Seiten dieses Antrages sind vollständig und alle Unterlagen sind beigefügt. Ab dem stehen in der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt (PTB) das vollständige Dosimeter (bei direkt anzeigenden Geräten mindestens 3 Exemplare) und alle Zusatzeinrichtungen des Messgerätes, für die die Zulassung gelten soll, für die Prüfung zur Verfügung. Es ist uns bekannt, dass sich die Kosten dieser Prüfung nach dem Mess- und Eichgesetz und der jeweils gültigen Zulassungskostenverordnung bestimmen.

The details given on the pages of this application form for the area dosemeter are complete and all documents are enclosed. As from , the complete dosemeter (in the case of direct reading devices, at least 3 specimens) and all supplementary devices for the measuring instrument to which the approval is to apply will be available at the PTB for testing. We are aware that the costs for these tests are determined by the Measures and Verification Act and the Regulations Governing Charges for Approval granted by the PTB valid from time to time.

Angaben zum Ortsdosimeter, für das eine Prüfung beantragt wird

Information on the area dosemeter for which type testing is applied for

Die Prüfung erfolgt gemäß der PTB-Anforderungen an "Strahlenschutzmessgeräte – Ortsdosimeter zur Messung der Umgebungs- und Richtungs-Äquivalentdosis und der Umgebungs- und Richtungs-Äquivalentdosisleistung" (PTB-A 23.3). Diese Anforderungen haben den Charakter von Mindestanforderungen. Sollen bei der Prüfung zu einzelnen Punkten nur die Bereiche überprüft werden, die in den PTB-Anforderungen als Mindestanforderungen spezifiziert sind, genügt vielfach das Ankreuzen der betreffenden Angabemöglichkeit.

The testing is carried out in accordance with the PTB Requirements “Radiation Protection Instruments – Area dosemeters for measurement of the ambient and directional dose equivalent and of the ambient and directional dose equivalent rate" (PTB-A 23.3). These requirements have the character of minimum requirements. If, for specific items, only those ranges are to be tested which are specified as minimum requirements in the PTB Requirements, it is often sufficient to mark the applicable option with a cross.

Allgemeines
General

Ein ähnliches Dosimeter wurde bereits konformitätsbewertet (zugelassen):

A similar dosemeter has already been type-tested (approved):

Nein. / No.

Ja und zwar unter der Nummer . Die Veränderungen gegenüber dem bereits konformitätsbewerteten (zugelassenen) Dosimeter sind auf einem gesonderten Blatt in der Anlage zu diesem Antrag erläutert.

Yes, under No. . The differences from the dosemeter already type-tested (approved) are explained on a separate sheet in the annex to this application.

Geräteumfang des Dosimeters, für das die Prüfung beantragt wird
Scope of equipment of the dosemeter for which type testing is applied for

Das Dosimeter besteht aus folgenden Komponenten (bitte Bezeichnung, Typ und Hersteller angeben; eine detaillierte Aufstellung aller zur Baumusterprüfung eingereichten Komponenten/ Teile enthält Abschnitt 5):

The dosemeter consists of the following components (please enter designation, type and manufacturer; Section 5 contains a detailed list of all components/ parts submitted for type testing):

Ortsdosimeter / Area dosemeter:

2.2 Software / Software:

Bezeichnung / Name

Identifikation (Version, Checksumme) / Identification (version, checksum)

Speicherort, z.B. Festplatte, EPROM, etc. / Storing location, e.g. hard disc, EPROM, etc.

2.3	Zusatzeinrichtungen (nur bei Bedarf, z. B. Drucker, radioaktive Kontrollvorrichtung):
Ancillary devices (only if needed, e.g. printer, radioactive checking device):

Für jede angegebene Zusatzeinrichtung sind deren Eigenschaften jeweils auf einem
getrennten Blatt anzugeben.

The properties of each supplementary device must be stated on a separate sheet.

3	Eigenschaften des Dosimeters bzw. seiner Komponenten
Properties of the dosemeter and its components

Strahlungsart, für die das Dosimeter bestimmt ist (eine eventuelle spätere Konformitätsbewertung
erfolgt nur für Photonenstrahlung):
Kind of radiation for which the dosemeter is intended (any subsequent type testing will be for photon radiation only):

Photonenstrahlung / Photon radiation

Betastrahlung / Beta radiation

Neutronenstrahlung / Neutron radiation

3.2a	Für direkt ablesbare Dosimeter und Dosimetersonden:
For direct reading dosemeters and dosemeter probes:

Dosisleistungs-Messbereich für Photonenstrahlung: Sv/h bis / to Sv/h
Dose rate measuring range for photon radiation

Wird zusätzlich auch die Baumusterprüfung für einen Dosis-Messbereich beantragt?
Is an additional type testing for a dose measuring range applied for?

Nein. / No.

Ja und zwar für den Dosis-Messbereich für Photonenstrahlung von
Yes, for the dose measuring range for photon radiation from

Sv bis / to Sv.

3.2b	Für integrierende Dosimeter / For integrating dosemeters:

Dosis-Messbereich für Photonenstrahlung: Sv bis / to Sv

Dose measuring range for photon radiation:

Die maximal mögliche Messzeit einer Dosismessung des Dosimeters beträgt
(siehe PTB-A 23.3; Abschnitt 2.2 und 2.3):
The maximum possible measurement time for a dose measurement by the dosemeter is
(see PTB-A 23.3, section 2.2 and 2.3):
tmax =

Weitere Angaben zu den Eigenschaften: / Further particulars about the properties:

3.4.a	Ja, das Dosimeter besitzt mehrere Anzeigen oder Betriebsmodi.
Yes, the dosemeter has several indications or operating modes.

Die Baumusterprüfung wird für die / den folgende(n) Anzeige(n)/ Betriebsmodus(-modi) beantragt:
Type testing is applied for the following indication(s) / operating mode(s):

3.4.b	Ja, das Dosimeter besitzt Zubehör (Schnittstelle; PC-Software; Lesegerät) mittels
derer ebenfalls Messwerte angezeigt werden können.
Yes, the dosemeter has accessories (interface; PC software; reader) which can also
indicate measurement values.

Die Baumusterprüfung wird für die folgende(n) Anzeige(n)-/ Speichermöglichkeit(en) beantragt:
Type testing is applied for the following indication(s) / storage possibility(ies):

3.4.c	Besitzt das Dosimeter Warnschwellen für Dosisleistung und/oder Dosis?
Is the dosemeter provided with alarm thresholds for dose rate and/or dose?

Nein. / No.

Ja und zwar in dem Dosisleistungs-Messbereich für Photonenstrahlung
Yes, in the dose rate measuring range for photon radiation

mSv/h bis / to mSv/h

Ja und zwar in dem Dosis-Messbereich für Photonenstrahlung
Yes, in the dose measuring range for photon radiation

von / from mSv bis / to mSv

Ja, es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen Messwertanzeige
und Auslösung des Alarms.

Yes, there is a direct relation between indication and triggering of the alarm.

Vorzugsrichtung für die Strahlung und Lage des Bezugspunktes der Dosimetersonde
(wenn nötig in einer Zeichnung auf gesondertem Blatt angeben):
Preferred direction for radiation and location of the reference point of the dosemeter probe
(if necessary, please illustrate by a separate drawing):

3.6	Energie- und Winkelabhängigkeit im Nenngebrauchsbereich der Photonenenergie
(wenn möglich in Form eines Diagramms angeben):
Energy and angular dependence in the nominal range of use of photon energy
(if possible, show on a diagram):

3.7	Linearitätsabweichung (wenn möglichst in Form eines Diagramms angeben):
Linearity deviation (if possible, show in a diagram):

Variationskoeffizient des Ansprechvermögens (möglichst in Diagrammform angeben):
Coefficient of variation of the indication (if possible, show in a diagram):

Einfluss gepulster Strahlung (siehe PTB-A 23.3, Abschnitt 2.9)
(wenn möglich in Form eines Diagramms angeben):
Influence of pulsed radiation (see PTB-A 23.3, section 2.9)
(if possible, show on a diagram):

Nenngebrauchsbereiche der Einflussgrößen, für die das Dosimeter geprüft werden soll:
Nominal ranges of use of the influence quantities for which the dosemeter will be tested:

Einflussgröße Influence quantity	Nenngebrauchsbereich, für den die Prüfung beantragt wird Nominal range of use for which testing is applied for	Bezugswert der Einflussgröße Reference value of the influence quantity
Photonenenergie und Strahleneinfallswinkel (jeweils nur einen Bereich angeben) Photon energy and radiation incidence angle (please mark one range only)	H*(10): 80 keV bis / to 1250 keV 20 keV bis / to 150 keV keV bis / to keV H′(3): 30 keV bis / to 250 keV keV bis / to keV H′(0,07): 30 keV bis / to 250 keV keV bis / to keV und / and ± 45° ± °	662 keV 83 keV 65 keV keV und / and Vorzugseinrichtung preferred device
Dosisleistung bei Dosismessung Dose rate in dose measurement	Mindestens 3 Größenordnungen At least three orders of magnitude Sv/h bis / to Sv/	_
Umgebungstemperatur und relative Luftfeuchte, nur für Dosimeter Ambient temperature and relative air humidity, for dosemeter only	-20°C bis / to +40°C °C bis / to °C und / and 10% bis / to 90% % bis / to %	+ 20°C und/ and 65%
Umgebungstemperatur und relative Luftfeuchte, für übrige Komponenten Ambient temperature and relative air humidity, for other components	+5°C bis / to +40°C °C bis / to °C und / and 30% bis / to 75% % bis / to %	+ 20°C und/ and 65%
Licht, Bestrahlungsstärke Light, irradiance	0 W/m² bis / to 1000 W/m² 0 W/m² bis / to W/m²	0 W/m² (Dunkelheit) (Darkness)
Luftdruck Atmospheric pressure	85 kPa bis / to 105 kPa kPa bis / to kPa	101,3 kPa
Strahlungspulsdauer und Spitzen-Pulsdosisleistung Radiation pulse duration and Peak-pulse dose rate	1 ms bis / to 10 s ms bis / to s und / and 0 Sv/h bis / to 1 Sv/h Sv/h bis / to Sv/h	Ansprechvermögen bei kontinuierlicher Strahlung Response at continuous radiation
Elektrische und magnetische Störungen, für Dosimetersonden und übrige Komp. Electrical and magnetic interferences, for dosemeter probes and other components	Mindestnenngebrauchsbereiche minimum nominal ranges of use siehe gesondertes Blatt see separate sheet	Abwesenheit von Störungen Absence of interferences

3.11	Verschleißteile, die vom Anwender nach Vorschrift ausgetauscht werden können

(gegebenenfalls auf gesondertem Blatt angeben):

Wearing parts which can be replaced by the user in accordance with the instructions (if necessary, state on separate sheet):

3.12	(Gegebenenfalls) Art und Spezifikation eines Signalausganges bzw. Signaleinganges
(Schnittstelle, wenn nötig, auf gesondertem Blatt) angeben, die Prüfung erfolgt gemäß

den Softwareanforderungen des WELMEC 7.2 aktuellste Version:

Give (if necessary) kind and specification of signal output and /or input (state interface on separate sheet, if needed). The testing is carried out in accordance with the software requirements of WELMEC 7.2 newest version:

3.13	Radioaktive Kontrollvorrichtung / Radioactive checking device

Gehört zum Dosimeter eine radioaktive Kontrollvorrichtung?
Is the dosemeter provided with a radioactive checking device?
Nein. / No. Ja. / Yes.

Wenn ja, weitere Angaben zur radioaktiven Kontrollvorrichtung (soweit sinnvoll):
If the answer is yes, further details of the radioactive checking device (if useful):

Bezeichnung / Designation	:
Bezeichnung / Manufacturer	:
Radionuklid / Radionuclide	:
Aktivität / Activity	: MBq
Halbwertzeit / Half-life	: Jahre / Years
Kontrollmesswert / Check value	: mSv

Dosis, mit der die Dosimetersonde bestrahlt wird:
Dose with which the dosemeter probe is irradiated:

mSv

Besitzt die radioaktive Kontrollvorrichtung bereits eine Baumusterprüfung (Bauartzulassung)?
Has the radioactive checking device already been type-tested (approved)?
Nein. / No.

Ja und zwar mit dem Zeichen:
Yes. The No. is:

Variationskoeffizient der Kontrollmessungen (siehe PTB-A 23.3, Abschnitt 4.2):
Variation coefficient of the check measurement (see PTB-A 23.3, section 4.2):

3.14	Der Detektor ist wasserdicht: / The detector is waterproof:

Nein./ No. Ja./ Yes.

Liste aller bei der Prüfung vorliegenden Komponenten/Teile
List of all components / parts available for testing

In der folgenden Liste sind alle Komponenten, Zusatzeinrichtungen und anderen Teile des Dosimeters angegeben, die Gegenstand der Prüfung sind (dies sind z. B. auch Einschübe, Verbindungskabel, Ersatzteile usw.):

In the following, all components, supplementary devices and other parts of the dosemeter which are subjected to testing are listed (these are e.g. also plug-in units, connection cables, spare parts etc.):

Lfd. Nr. Cons. No.	Komponente / Teil Component / Part	Typ Type	Fabrikations- / Gerätenummer Serial / Device No.
4.01
4.02
4.03
4.04
4.05
4.06
4.07
4.08
4.09
4.10
4.11

Erklärung zur Versandform
Declaration on the shipment of components

Der Versand von Dosimeterkomponenten und Zusatzeinrichtungen, die der PTB für die Prüfung zur Verfügung gestellt werden, erfolgt auf Kosten und Risiko des Antragstellers.

The shipment of dosemeter components and supplementary devices made available to the PTB for testing is at the account and risk of the applicant.

Es soll folgende Versandform gewählt werden / Shipment shall be effected in the following way:

Versand mit der Deutschen Post AG / Shipment by Deutsche Post AG.

Der Versandauftrag wird durch die PTB erteilt. Eine Versicherung der Sendung ist nicht möglich.
Die Versandkosten werden dem Antragsteller mit dem Kostenbescheid in Rechnung gestellt.

The shipment order is given by the PTB. It is not possible to insure the consignment. The applicant will be charged with the shipment expenses by the invoice issued to him.

Versand mit einem anderen Transportdienst / Shipment with another transport company.

Der Antragsteller erteilt einen Abholauftrag an den gewählten Transportdienst. Mit diesem Abholauftrag können weitere Versandoptionen zwischen dem Antragsteller und dem Transportdienst vereinbart werden. Der Zeitpunkt der Abholung wird in Absprache mit der PTB festgelegt.

The applicant places an order with the selected transport company to have the consignment collected. Within the scope of this order, further options can be agreed between applicant and transport company.
The time of collection is fixed in agreement with the PTB.

Name und Anschrift des Transportdienstes / Name and address of the transport company:

Name and address of the transport company:

ERKLÄRUNG:

DECLARATION:

Wir erklären, dass derselbe Auftrag bei keiner anderen Konformitätsbewertungsstelle eingereicht worden ist.

Mit den als Anlage zu diesem Formular beigefügten und zur Kenntnis genommenen
„Allgemeinen Zertifizierungsbedingungen (AZB) der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt für Produktzertifizierungen und QS-Anerkennungen“ und den „Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt für Konformitätsbewertungen, Prüf-, Mess- und Kalibrierleistungen (AGB)“ in ihrer bei Vertragsschluss gültigen Fassung, erklären wir uns einverstanden.

Zur Bearbeitung Ihres Auftrages ist die Angabe von personenbezogenen Daten notwendig (Kontaktperson). Informationen zum Umgang der PTB mit diesen Daten finden Sie unter: www.ptb.de/datenschutz.

We declare that the same application has not been lodged with any other conformity assessment body.

We declare that we agree with the General Terms and Conditions of Certification (AZB) of the Physikalisch-Technische Bundesanstalt (PTB) for product certifications and QA approvals and the General Terms and Conditions of Business (AGB) of the Physikalisch-Technische Bundesanstalt (PTB) for conformity assessments, testing, measuring and calibration services in their version valid at conclusion of the contract, which are enclosed with this form and which we have acknowledged.

The provision of certain personal data is necessary for your order to be processed (contact person). For information on PTB's handling of such data, see www.ptb.de/data-protection.

Unterzeichnet für und im Namen des Auftraggebers:
Signed for and on behalf of the applicant:

(Rechtsverbindliche Unterschrift) * (Legally binding signature)*
(Name in DRUCKBUCHSTABEN) (Name in CAPITALS)
Datum: Date:

*Wenn der Auftrag durch eine Person gestellt wird, die nicht unmittelbar beim vorgesehenen Bescheinigungsinhaber beschäftigt ist, bitte ein Bestätigungsschreiben des vorgesehenen Bescheinigungsinhabers beifügen. *If the application is filed by a person who is not directly employed by the envisaged certificate holder, please enclose a confirmation written by the envisaged certificate holder.

Nach Eingang des Auftrages wird die PTB eine Auftragsbestätigung abgeben, die zusammen mit dem unterschriebenen Auftragsformular eine verbindliche Übereinkunft zwischen Auftraggeber und der PTB bildet.

Upon receipt of the application, PTB will issue an order confirmation which, together with the signed application form, represents a binding agreement between the applicant and PTB.

ANLAGEN:

ANNEXES:

AZB der PTB General Terms and Conditions of Certification (AZB) of the Physikalisch-Technische Bundesanstalt

Anlage 1

Allgemeine Zertifizierungsbedingungen (AZB)
der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt
für Produktzertifizierungen und QS-Anerkennungen

Ausgabe März 2020

Diese Zertifizierungsbedingungen regeln die Zertifizierung von Produkten sowie die Anerkennung der Qualitätssicherung von Herstellern auf der Grundlage eines entsprechenden Zertifizierungsprogramms, für das die Konformitätsbewertungsstelle der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt (PTB) Konformitätsbewertungsverfahren durchführt.

1. Das Vertragsverhältnis zwischen der Konformitätsbewertungsstelle der PTB und dem Auftraggeber (AG) beginnt mit der Auftragsbestätigung zum Auftrag durch die PTB und gilt bis zum Ablauf der Gültigkeit des zugehörigen Zertifikates. Zur Verlängerung der Zertifizierung (Rezertifizierung bzw. Reanerkennung) ist zum Vertragsende ein neuer Auftrag an die PTB zu richten. Das Zertifikat der PTB ist nur während der Vertragsdauer gültig. Der Vertrag endet vorzeitig, wenn die PTB das Zertifikat entzieht oder der AG die Beendigung der Zertifizierung beantragt. Der Vertrag endet ferner vorzeitig, wenn die Erteilung des Zertifikates abgelehnt wird. Maßgebliches Ende des Vertrages ist das Datum der schriftlichen Entscheidung der PTB.

2. Vertragsinhalt sind diese AZB sowie die Inhalte der Auftragsbestätigung der PTB, soweit nicht durch Rechtsvorschriften, insbesondere öffentlich-rechtliche Vorschriften, etwas anderes vorrangig geregelt ist.

3. Innerhalb der Vertragslaufzeit führt die PTB das Bewertungs- und Zertifizierungsverfahren und die von dem jeweiligen Zertifizierungsprogramm vorgesehenen Überwachungsmaßnahmen durch, um festzustellen, ob die Anforderungen an die Zertifizierung erfüllt sind. Die PTB wird den AG über rechtlich relevante Änderungen, Änderungen der Zertifizierungskriterien oder sonstige für das Konformitätsbewertungsverfahren relevante Hinweise informieren. Sofern Änderungen anstehen, die zu einer anderen Bewertung der Konformitätsbewertungsstelle führen, wird mit dem AG die Vorgehensweise abgestimmt. Der dadurch entstehende Aufwand wird gemäß Ziffer 5 dieser AZB von der PTB abgerechnet.

4. Der AG verpflichtet sich zur Einhaltung der im einschlägigen Zertifizierungsprogramm geregelten Anforderungen und sichert insbesondere zu,

alle geplanten Änderungen, die den Geltungs-
bereich der Zertifizierung beeinflussen, unverzüglich schriftlich mitzuteilen,

die Anforderungen an das zertifizierte Produkt bzw. an die Qualitätssicherung in ihrer zertifizierten bzw. anerkannten Form zu erfüllen und dafür zu sorgen, dass sie stets eingehalten werden,

Auflagen der PTB zum zertifizierten Produkt bzw. zur Anerkennung der Qualitätssicherung nachzukommen,

Nachprüfungen und weitere Überwachungen der PTB, die erforderlich sind, um Mängel bei der Umsetzung der Anforderungen an das zertifizierte Produkt bzw. an die anerkannte Qualitätssicherung zu beheben, zu dulden und in erforderlichem Umfang mitzuwirken,

zur Bewertung nötige Unterlagen und Informationen frühzeitig (in der Regel 4 Wochen vor durchzuführenden Maßnahmen der PTB) zur Verfügung zu stellen, sowie den von der PTB beauftragten Auditoren/Fachexperten innerhalb der üblichen Geschäftszeiten jederzeit, ggf. auch unangemeldet, den Zutritt zu den Geschäftsräumen zu Audit- und Inspektionszwecken zu gewähren,

das Zertifikat nur im Einklang mit dem Geltungs-
bereich der Zertifizierung und nicht in einer Art und Weise zu verwenden, die die PTB in Misskredit bringt und/oder geeignet ist, das öffentliche Vertrauen zu gefährden,

dass er über die notwendigen Vermarktungsrechte an den Produkten verfügt, die im Anwendungsbereich der in Auftrag gegebenen Zertifizierung von der Konformitätsbewertungsstelle zu bewerten sind.

5. Auf eine in Auftrag gegebene Zertifizierung findet die einschlägige Kostenverordnung der PTB in der jeweils gültigen Fassung Anwendung. Bei einem Abbruch des Zertifizierungsverfahrens oder im Falle einer Ablehnung des Zertifikates stellt die PTB die bis zu diesem Zeitpunkt angefallenen Kosten in Rechnung.

6. Die PTB ist berechtigt, ein ausgestelltes Zertifikat unter Wahrung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit auch nach Beendigung des Vertragsverhältnisses einzuschränken, auszusetzen oder zurückzuziehen, sofern sie feststellt, dass die Voraussetzungen zur Zertifizierung einschließlich der Anforderungen an die Aufrechthaltung der Zertifizierung vom AG dauerhaft oder schwerwiegend nicht erfüllt werden, es sei denn, der AG gewährleistet durch geeignete Abhilfemaßnahmen die Übereinstimmung mit den Ausstellungsvoraussetzungen. Die PTB ist auch zum Zurückziehen eines Zertifikats berechtigt, wenn der AG Zahlungsverpflichtungen aus dem Vertragsverhältnis nicht nachkommt. Vor der Entscheidung über eine solche Maßnahme ist dem AG unter Fristsetzung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

7. Der AG ist verpflichtet, das ausgestellte Zertifikat bzw. die erlaubte Nutzung von Kennzeichen nicht missbräuchlich einzusetzen und zu verhindern, dass irreführende oder fehlerhafte Informationen über die Zertifizierung verbreitet werden. In Zweifelsfällen ist seitens des AG eine vorherige Abstimmung mit der PTB vorzunehmen. Bei Verstößen wird die PTB nach vorheriger schriftlicher Anhörung geeignete Maßnahmen einleiten und ist zum Entziehen des Zertifikats berechtigt. Nach Ablauf des Vertrages darf der AG das Zertifikat nicht mehr verwenden und vorgesehene Kennzeichen nicht mehr aufbringen.

8. Der AG hat das Recht, gegen Entscheidungen der PTB im Zusammenhang mit der Zertifizierung Einspruch zu erheben. Ein solcher Einspruch ist innerhalb von einem Monat nach Bekanntgabe der Entscheidung schriftlich an die PTB zu richten.

Sofern der Einspruch gerechtfertigt ist, wird die PTB geeignete Abhilfe schaffen, ohne dass dem AG dadurch Kosten entstehen. Beanstandet der AG zu Unrecht und entstehen bei der Überprüfung der Angelegenheit Kosten für die PTB, so ist der AG zur Erstattung der Kosten auf der Grundlage der einschlägigen Kostenverordnung verpflichtet. Die PTB ist offen für Beschwerden und sichert zu, diese nach der einschlägigen internen Verfahrensanweisung zu behandeln.

9. Nach Ablauf oder Kündigung des Vertrages bewahrt die PTB die Unterlagen für einen Zeitraum von mindestens zehn Jahren auf.

10. Die PTB wird Zertifikate, Bescheinigungen sowie Informationen über erteilte und entzogene Zertifizierungen öffentlich zugänglich machen. Hiervon ausgenommen sind vertrauliche Informationen, insbesondere Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse. Diese werden von der PTB vertraulich behandelt und nur mit Zustimmung des AG oder seines Bevollmächtigten an Dritte weitergegeben. Dies gilt nicht für Tatsachen, die offenkundig sind oder ihrer Bedeutung nach keiner Geheimhaltung bedürfen oder zu deren Offenlegung eine gesetzliche Verpflichtung besteht. Alle Mitarbeiter der PTB sind rechtlich zur Verschwiegenheit verpflichtet.

11. Während der Vertragsdauer kann jede Partei diesen Vertrag mit sofortiger Wirkung vorzeitig schriftlich kündigen, falls die andere Partei nach erfolgloser schriftlicher Mahnung mit angemessener Fristsetzung ihre Pflichten unter diesem Vertrag nicht erfüllt. Das Kündigungsrecht gilt auch,

wenn der AG trotz Mahnung die für die Durchführung der Zertifizierung und Überwachung geltend gemachten Kosten nicht begleicht,

wenn der AG die Beendigung der Zertifizierung beantragt, z. B. wenn die Fertigung der Produkte, für die die Zertifizierung gilt, eingestellt wird.

Der PTB steht jederzeit ein außerordentliches Kündigungsrecht des Zertifizierungsvertrages aus wichtigem Grund zu. In diesem Fall hat die PTB durch geeignete Maßnahmen dafür zu sorgen, dass die Interessen des AG gewahrt bleiben.

12. Alle Streitigkeiten, die in Zusammenhang mit diesem Vertrag entstehen, mit Ausnahme der Durchsetzung von Kostenforderungen, werden, wenn eine gütliche Einigung nicht möglich ist, unter Ausschluss des ordentlichen Rechtsweges endgültig und bindend durch ein Schiedsgericht nach der Schiedsgerichtsordnung der Deutschen Schiedsgerichtsbarkeit e. V. (DIS) entschieden. Das zu bestellende Schiedsgericht besteht aus drei Schiedsrichtern. Jede Partei ernennt einen Schiedsrichter. Die beiden ernannten Einzelschiedsrichter müssen ihrerseits gemeinsam einen Vorsitzenden des Schiedsgerichtes bestimmen. Nur der Vorsitzende des Schiedsgerichtes muss über die Befähigung zum Richteramt verfügen. Sollten sich die Einzelschiedsrichter nicht innerhalb von 30 Tagen nach ihrer Ernennung auf einen Vorsitzenden geeinigt haben, wird dieser vom DIS-Ernennungsausschuss auf Antrag einer Partei ernannt.

13. Diese Allgemeinen Zertifizierungsbedingungen (AZB) der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt für Produktzertifizierungen und QS-Anerkennungen finden ergänzende Anwendung zu den „Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt für Konformitätsbewertungen, Prüf-, Mess- und Kalibrierleistungen (AGB)“ in ihrer bei Vertragsschluss gültigen Fassung.

Die vorstehenden Allgemeinen Zertifizierungsbedingungen werden hiermit anerkannt.

The preceding General Terms and Conditions for Certification are herewith accepted.

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City:	Date:

Rechtsverbindliche Unterschrift	Firmenstempel:

Legally binding signature	Company stamp:

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ANNEX 1

General Terms and Conditions of Certification
(Allgemeine Zertifizierungsbedingungen - AZB)
of the Physikalisch-Technische Bundesanstalt (PTB)
for product certifications and QA approvals

Edition: March 2020

These General Terms and Conditions of Certification regulate the certification of products, as well as the approval of the quality assurance of manufacturers, on the basis of a suitable certification scheme for which the Conformity Assessment Body of the Physikalisch-Technische Bundesanstalt (PTB) carries out conformity assessment procedures.

1. The contractual relationship between PTB's Conformity Assessment Body and the Customer commences with the issuing of a confirmation of the order by PTB and is valid until the validity of the associated certificate expires. To extend the certification (or the re-certification or re-approval), a new order is to be submitted to PTB by the end of the contract. PTB's certificate is valid only during the duration of the contract. The contract ends prematurely if PTB withdraws the certificate or if the Customer applies for the termination of the certification. The contract also ends prematurely if the granting of the certificate is refused. The usual end of the contract is the date of the written decision of PTB.

2. The subject matter of the contract are these General Terms and Conditions of Certification (AZB) as well as the contents of PTB's order confirmation, unless something else has been regulated preferentially by legal provisions, in particular by provisions under public law.

3. During the term of the contract, PTB carries out the evaluation and certification procedure and the surveillance measures stipulated by the respective certification scheme in order to determine whether the requirements for a certification are fulfilled. PTB will inform the Customer about legally relevant changes, as well as about changes of the certification criteria. PTB will render to the Customer also any other information which is of relevance for the conformity assessement procedure. If changes are pending which lead to a different evaluation on the part of the Certification Body, the way of proceeding will be agreed with the Customer. The cost and effort arising from this will be invoiced by PTB in accordance with paragraph 5 of these General Terms and Conditions of Certification (AZB).

4. The Customer undertakes to comply with the requirements regulated in the relevant certification scheme and provides assurance, in particular, that

he/she will promptly give information, in writing, about all the changes planned which affect the scope of the certification,

the requirements for the certified product or for quality assurance in its certified or approved form will be fulfilled and that their compliance will always be ensured,

the provisions of PTB for the certified product or for the approval of the quality assurance will be complied with,

reviews and other surveillances of PTB which are necessary to correct any deficiencies in implementing the requirements for the certified product or for the recognized quality assurance, are accepted and cooperation is shown to the necessary extent,

the documents and information necessary for assessments are made available early (as a rule, 4 weeks before commencement of measures to be carried out by PTB) as well as that access to the offices for auditing and inspection purposes is granted to PTB-commissioned auditors/experts at any time within usual business hours, also unannounced, if necessary,

the certificate be used only in accordance with the scope of validity of the certification and not in a manner which would discredit PTB and/or would lend itself to compromising public confidence,

he/she possesses the necessary marketing rights for the products which are to be assessed by the Conformity Assessment Body within the field of application of the certification.

5. To a certification for which an order has been placed, the relevant Regulations Governing Charges of PTB in the relevant valid version are to be applied. If the certification procedure is broken off or if the issuing of a certificate is refused, PTB will invoice the expenses incurred up to this time.

6. PTB is entitled to reduce the scope of, to suspend or to withdraw an issued certificate under the principle of proportionality, also after termination of the contractual relationship, provided that PTB discovers that the preconditions for certification, including the requirements for the maintenance of the certification, are not fulfilled permanently or profoundly by the Customer – unless the Customer ensures through suitable remedial measures the compliance with the conditions of issuance. PTB is also entitled to withdraw an issued certificate if the Customer does not fulfill his payment obligation fixed by the contract. Before the decision for such a measure is made, the Customer is to be given the opportunity to make a statement by a given deadline.

7. The Customer undertakes to not apply the issued certificate and/or the granted use of marks abusively and to prevent the divulgement of misleading or faulty information on the certification. Cases of doubt must be agreed between the Customer and PTB beforehand. In case of breaches, PTB will, after a previous written hearing, institute suitable measures and is entitled to withdraw the certificate. After expiration of the contract, the Customer may not use the certificate any longer and may no longer apply the specified mark.

8. The Customer is entitled to raise an objection to the decisions made by PTB in connection with the certification. Such an objection is to be directed to PTB in written form within one month after notification of the decision.

Insofar as the objection is justified, PTB will provide suitable remedy without costs ensuing for the Customer. If the Customer objects wrongly and expenses are incurred by PTB during the investigation of the matter, then the Customer undertakes to reimburse the expenses on the basis of the relevant Regulations Governing Charges. PTB is open to complaints and provides assurance that these will be treated in accordance with the relevant internal quality procedure.

9. After expiration or termination of the contract, PTB stores the documents for a period of at least ten years.

10. PTB will make certificates and information on issued and withdrawn certifications accessible to the public. Confidential information, in particular trade and business secrets are exempt from this measure. Such information is treated confidentially by PTB and is passed to Third Parties only upon agreement of the Customer or an authorized representative. This does not include facts that are already public or that do not require confidentiality based on their meaning or that underly regulatory obligation for publication. All staff of PTB is legally bound to confidentiality.

11. During the term of contract, each party may prematurely terminate this contract in written form, with immediate effect, if the other party does not – after an unsuccessful written warning with a suitable deadline – fulfil its obligations under this contract. The right to termination also applies,

if the Customer, in spite of a reminder, does not render payment for the expenses claimed for the execution of the certification and surveillance,

if the Customer files an application for termination of the certification, for example if the production of the products to which the certification applies is discontinued,

PTB will, at any time, be entitled to an extraordinary right to terminate the certification contract for an important reason. In this case, PTB has to ensure by appropriate measures that the interests of the Customer will be preserved.

12. All disputes arising in connection with this contract (with the exception of the enforcement of expenses charged) are – if an amicable settlement is not possible – decided finally and bindingly under preclusion of due process of law by a court of arbitration according to the arbitration rules of the Deutsche Schiedsgerichtsbarkeit e. V. (DIS) (German Arbitration). The court of arbitration to be appointed is composed of three arbitrators. Each of the two parties appoints one arbitrator. These two appointed individual arbitrators must then jointly appoint a chairman of the court of arbitration. Only the chairman of the court of arbitration has to be qualified to exercise the functions of a judge. If the two individual arbitrators have not agreed upon a chairman within 30 days of their appointment, the appointment will be made by the DIS-Ernennungsausschuss (DIS Appointments Committee).

13. These "General Terms and Conditions of Certification (AZB) of the Physikalisch-Technische Bundesanstalt (PTB) for product certifications and QA approvals" are applicable in addition to the "General Terms and Conditions of Business (AGB) of the Physikalisch-Technische Bundesanstalt (PTB) for conformity assessments, testing, measuring and calibration services" in their version valid at conclusion of the contract.

Die vorstehenden Allgemeinen Zertifizierungsbedingungen werden hiermit anerkannt.

The preceding General Terms and Conditions for Certification are herewith accepted.

Ort:	Datum:

City:	Date:

Rechtsverbindliche Unterschrift	Firmenstempel:

Legally binding signature	Company stamp:

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1 Der Begriff „Auftrag“ in diesen AZB umfasst
Anträge auf Verwaltungsakte und sonstige Leistungen im Rahmen eines anstaltlichen Nutzerverhältnisses gleichermaßen.

1 The term "order" in these General Terms and Conditions of Certification also includes applications for administrative acts and other services rendered within the scope of a contractual relationship with PTB.